Синдром голодных костей

Причины гипокальциемии (за исключением гипокальциемии новорожденных)

Гипопаратиреоз

  • Наследственный гипопаратиреоз
  • Приобретенный гипопаратиреоз
  • Гипомагниемия

Синдромы резистентности к ПТГ

  • ХПН
  • Дефицит активных метаболитов витамина D
  • Авитаминоз D
  • Нарушения метаболизма витамина D
  • Лечение противосудорожными средствами Витамин-D-зависимый рахит типа I
  • Резистентность к витамину D
  • Синдромы нарушенного всасывания
  • Витамин-D-зависимый рахит типа II
  • Псевдогипопаратиреоз

Прочие причины относительной недостаточности ПТГ

  • Тяжелая острая гиперфосфатемия
  • Синдром распада опухоли ОПН
  • Рабдомиолиз
  • Синдром голодных костей

Основные сведения

Внедрение в клиническую практику рутинного биохимического исследования способствовало улучшению диагностики нарушений метаболизма кальция, особенно бессимптомной гиперкальциемии.

Несмотря на то что в целом гииокальциемия у амбулаторных больных встречается реже, у больных со злокачественными новообразованиями и заболеваниями почек она может встречаться чаще, чем гиперкальциемия.

В норме сывороточная концентрация кальция поддерживается в пределах 2,2—2,6 ммоль/л, однако немного меньше половины от общего кальция составляет ионизированный, или несвязанный с белком кальций.

Ионизированный кальций, являющийся физиологически активной фракцией, принимает участие в целом ряде разнообразных метаболических процессов.

Уровень общего кальция сыворотки крови нарушается под воздействием значительных изменений сывороточной концентрации белков, особенно альбумина. Простой способ коррекции результатов определения кальция в крови заключается в увеличении полученной концентрации кальция на 0,25 ммоль/л при снижении относительно нормы сывороточной концентрации альбумина на каждые 10 г/л.

Глубокие нарушения связывания кальция белком происходят под влиянием изменений рН крови: повышение рН приводит к увеличению связывания и, следовательно, уменьшению содержания ионизированного кальция. Этот закон объясняет возникновение симптомов гипокальциемии при гипервентиляционном дыхательном алкалозе.

Гомеостаз кальция зависит от взаимодействия паратиреоидного гормона (ПТГ) и витамина D со специфическими органами-мишенями: кишечником, костями и почками. Прежде всего ПТГ приводит к увеличению реабсорбции кальция в почках и поглощению его костной тканью, но, кроме того, усиливает превращение 25-гидроксивитамина D3 в 1,25-дигидрокси-витамин D3 (кальцитриол).

Таким образом, симптомы гипокальциемии обычно являются результатом понижения активности паратиреоидного гормона или витамина D.

Гипопаратиреоз

Как наследственный, так и приобретенный гипопаратиреоз проявляется острой или хронической гипокальциемией. Однако наследственный гипопаратиреоз чаше развивается постепенно и может сочетаться с различными пороками развития. Для него характерны большая частота и более раннее появление экстрапирамидных расстройств и обызвествления базальных ядер.

При псевдогипопаратиреозе, при котором нарушается не секреция ПТГ, а чувствительность к нему тканей-мишеней, возникают сходные симптомы: метастатический кальциноз и экстрапирамидные расстройства (хореоатетоз и дистония). Как при гипопаратиреозе, так и при псевдогипопаратиреозе отмечаются отек диска зрительного нерва, повышение ВЧД, а также изменения волос и ногтей.

Нередко возникает катаракта, которая проходит после излечения гипокальциемии. Поражения кожи (в частности, алопеция и кандидоз) наблюдаются только при наследственном гипопаратиреозе. Наследственный и приобретенный гипопаратиреоз сопровождается гиперфосфатемией; 1,25(OH)2D3 в крови не определяется, или его уровень снижен.

Еще в первой половине XX века послеоперационный гипопаратиреоз, вызванный повреждением или удалением паращитовидных желез при хирургических вмешательствах, встречался чаше, чем наследственный. В настоящее время послеоперационный гипопаратиреоз встречается гораздо реже благодаря достижениям хирургической техники и более частому применению методов консервативного лечения гиперкальциемии.

Патогенез гипокальциемии при дефиците магния определяется снижением секреции ПТГ и резистентностью к нему тканей-мишеней. При этой форме гипокальциемии уровень ПТГ в крови снижен или ПТГ не определяется; при восполнении дефицита магния уровень ПТГ нормализуется. Таким образом, снижение уровня ПТГ может быть необратимым (при врожденном или приобретенном гипопаратиреозе) или обратимым (при гипомагниемии).

Чаще всего наследственный гипопаратиреоз сочетается с другими нарушениями, например с дефектами развития тимуса или с поражением других желез внутренней секреции (надпочечников, шитовидной железы или яичников), но может быть и изолированным (идиопатический гипопаратиреоз). Как правило, наследственный гипопаратиреоз проявляется в возрасте до 10 лет, но иногда и позже.

Довольно редко встречается сочетание аплазии или дисплазии паращитовидных желез и дисплазии тимуса в результате нарушения эмбриогенеза третьего и четвертого глоточных карманов (синдром Ди Джорджи).

Кроме того, у таких больных обнаруживают пороки дуги аорты и других органов; обычно они погибают в детском возрасте от тяжелых инфекций, гипокальциемии и эпилептических припадков или сердечно-сосудистых осложнений. При легкой форме синдрома больные могут дожить до зрелого возраста. Заболевание чаще всего носит спорадический характер; большинство случаев обусловлены небольшой делецией 22q11.2.

Гипопаратиреоз может сочетаться и с другими пороками развития или входить в аутоиммунный палигландулярный синдром типа I, при котором нарушаются функции паращитовидных желез, надпочечников, реже — щитовидной железы и яичников. Другие компоненты этого синдрома: хронический генерализованный гранулематозный кандидоз кожи и слизистых, алопеция, витилиго, болезнь Аддисона—Бирмера, хронический активный гепатит и синдром нарушенного всасывания.

Изолированный наследственный гипопаратиреоз может наследоваться аутосомно-рецессивно, аутосомно-доминантно или сцепленно с Х-хромосомой. В одной семье с аутосомно-доминантным типом наследования гипопаратиреоза была обнаружена мутация в структурной области гена ПТГ, в результате которой нарушались процессинг гормона и его секреция.

В другой семье, в которой гипопаратиреоз наследовался аутосомно-рецессивно, выявлено нарушение сплайсинга в результате мутации в первом интроне гена ПТГ. Как минимум в трех семьях с аутосомно-доминантным наследованием заболевание было связано с мутацией гена кальциевого рецептора, приводящей к повышению его чувствительности и подавлению секреции ПТГ при более низком уровне кальция, чем в норме. Но в большинстве семей с идиопатическим гипопаратиреозом генетический дефект неизвестен.

Хронический приобретенный гипопаратиреоз обычно развивается после хирургического вмешательства, при случайном удалении всех паращитовидных желез или нарушении кровоснабжения оставшихся желез в результате фиброза тканей шеи. Раньше послеоперационный гипопаратиреоз чаще всего возникал после субтотальной резекции щитовидной железы или тиреоэктомии.

Лечение послеоперационного гипопаратиреоза подбирают индивидуально, причем эффективность того или иного метода может сильно различаться у разных больных независимо от остаточной функции паращитовидных желез.

Значительно реже приобретенный хронический гипопаратиреоз развивается после лечения тиреотоксикоза радиоактивным йодом, а также при поражении паращитовидных желез при гемохроматозе или гемосидерозе. Инфекция паращитовидных желез почти никогда не сопровождается гипопаратиреозом, поскольку все четыре железы поражаются очень редко.

Синдром голодных костей

Преходящий гипопаратиреоз часто бывает осложнением паратиреоэктомии. Со временем секреция ПТГ возобновляется благодаря гиперплазии или восстановлению функции оставшихся тканей паращитовидных желез. Иногда на это могут потребоваться месяцы.

Лечение

За исключением отдельных деталей, лечение приобретенного и наследственного гипопаратиреоза, а также псевдогипопаратиреоза проводят одинаково. Обычно удается поддерживать нормальный уровень кальция и фосфата в крови с помощью приема внутрь эргокальциферола, холекальциферола или кальцитриола и высоких доз препаратов кальция.

Препараты витамина D и кальция нормализуют фосфорно-кальциевый обмен, но не повышают реабсорбцию кальция в почечных канальцах. Поэтому при лечении препаратами витамина D и кальция часто развивается гиперкальциурия, которая может привести к образованию мочевых камней.

Для профилактики гиперкальциурии применяют тиазидные диуретики; при их назначении и ограничении потребления поваренной соли экскреция кальция с мочой у больных, принимающих препараты витамина D, снижается на 100 мг/сут. Лечение преходящего послеопеационного гипопаратиреоза обсуждается в разделе, посвященном хирургическому лечению первичного гиперпаратиреоза.

Гипомагниемия

Тяжелая гипомагниемия обычно сопровождается тяжелой гипокальциемией. При восполнении дефицита магния гипокальциемия быстро проходит. Причины гипокальциемии при дефиците магния — нарушение секреции ПТГ и резистентность к нему тканей-мишеней.

Часто различают первичную и вторичную гипомагниемию. Первичная гипомагниемия обусловлена наследственными нарушениями всасывания магния в кишечнике или его реабсорбции в почечных канальцах. Чаще встречается вторичная гипомагниемия. Как правило, она развивается при алкоголизме и плохом питании, синдромах нарушенного всасывания и парентеральном питании без восполнения дефицита магния.

Магний влияет на секрецию ПТГ так же, как и кальций; гипермагниемия подавляет, а гипомагниемия стимулирует секрецию этого гормона. В норме секреция ПТГ в основном регулируется кальцием, а роль магния незначительна. Влияние магния на секрецию ПТГ становится заметным только при резких колебаниях его уровня в крови.

При уменьшении уровня магния секреция ПТГ должна была бы усиливаться, в то время как она, наоборот, снижается. Объяснение этого парадокса состоит в том, что тяжелая хроническая гипомагниемия отражает дефицит внутриклеточного магния, влияющего как на секрецию ПТГ, так и на чувствительность к нему клеток-мишеней; возможно, это влияние обусловлено недостаточностью аденилатциклазы, для которой магний является кофактором.

Биосинтез витамина D

В большинстве случаев гипокальциемия развивается при уровне магния в сыворотке ниже 0,4 ммоль/л (1 мг%). При этом, несмотря на тяжелую гипокальииемию, ПТГ в крови не определяется или его уровень снижен. При восполнении дефицита магния уровень ПТГ быстро повышается.

Кроме того, у некоторых больных с гипомагниемией наблюдается резистентность к ПТГ; при введении экзогенного ПТГ таким больным экскреция фосфата и цАМФ с мочой повышается гораздо меньше, чем в норме. Случается, что у одного больного снижаются как секреция ПТГ, так и чувствительность к нему почечных канальцев.

По-видимому, основная причина гипокальциемии при дефиците магния — это все-таки снижение секреции ПТГ. Резистентность тканей-мишеней к ПТГ отмечается далеко не всегда; по-видимому, для ее развития требуется более значительное снижение уровня магния.

Сообщалось и о других характерных особенностях гипомагниемии. Резкое усиление секреции ПТГ при восполнении дефицита магния, иногда через несколько минут после введения магния, свидетельствует о том, что при гипомагниемии нарушается не биосинтез гормона, а только его секреция. В отличие от приобретенного или идиопатического гипопаратиреоза при гипомагниемии уровень фосфата в крови, как правило, не повышается, возможно, потому, что дефицит магния часто сопровождается дефицитом фосфора.

При некоторых заболеваниях почек и приеме нефротоксичных препаратов часто повышается экскреция магния с мочой. При ОПН уровень магния может повышаться, а при ХПН он обычно не изменяется, если больной не получает магнийсодержащих препаратов.

Лечение

Лечение гипомагниемии состоит в восполнении дефицита магния с целью повысить его внутриклеточную концентрацию. При в/в введении солей магния уровень магния в сыворотке сначала повышается, но потом может снизиться, если доза препарата недостаточна.

При нормальной функции почек об эффективности лечения можно судить по уровню магния в моче: он повышается только тогда, когда дефицит магния полностью ликвидирован. Дефицит внутриклеточных запасов магния может превышать 50 ммоль, однако симптомы гипомагниемии исчезают уже при парентеральном введении 10—14 ммоль магния. При повышении экскреции магния с мочой для профилактики рецидивов гипомагниемии может потребоваться длительный прием солей магния внутрь.

Синдромы резистентности к ПТГ

Причинами резистентности к ПТГ могут быть изменение структуры рецепторов, нарушение внутриклеточной передачи сигнала ПТГ на пострецепгорном уровне, дефицит витамина D или нарушения его метаболизма, а также ХПН.

Многие синдромы резистентности к ПТГ связаны с нарушениями метаболизма витамина D, поэтому для них характерна легкая гнпокаяьцнемия в сочетании с гипофосфатемией. Как правило, уровень фосфата снижается сильнее, чем уровень кальция, так как на фоне повышенной секреции ПТГ и авитаминоза D усиливается экскреция фосфата с мочой. Гипофосфатемия, возникающая при ХПН или нарушениях метаболизма витамина D, вызывает нарушение минерализации костей вплоть до остеомаляции.

Псевдогипопаратиреоз по своему патогенезу отличается от других синдромов резистентности к ПТГ. Так же как и при гипопаратиреоэе, гипокальциемия при псевдогипопаратиреозе сочетается с гиперфосфатемией. В основе псевдогипопаратиреоза лежит нарушение связывания гормона с рецептором или внутриклеточной передачи сигнала.

ХПН сопровождается тяжелыми нарушениями минерального обмена и метаболизма костной ткани. В настоящее время благодаря успехам, достигнутым в консервативном лечении ХПН, срок жизни больных с заболеваниями почек значительно увеличился, и поэтому участились случаи почечной остеодистрофии — поражения костей при длительном течении ХПН.

При этом снижение экскреции фосфата с мочой и нарушение синтеза 1,25(OH)2D3 приводят к гипокальциемии, вторичному гиперпаратиреозу и остеопении. Кроме того, при уремии нарушается всасывание кальция в кишечнике. Хотя при этом играют роль не только нарушение метаболизма витамина D, но и другие механизмы, всасывание кальция улучшается при лечении высокими дозами эргокальциферола или холекальциферола либо кальцитриолом.

Гиперфосфатемия, возникающая при ХПН, приводит к отложению фосфата кальция в мягких тканях, нарушению действия ПТГ на кости, снижению синтеза l,25(OH)2D3 в почках и снижению всасывания Кальция в кишечнике из-за образования его нерастворимого фосфата; в результате всех этих эффектов развивается гипокальциемия.

Ограничение поступления фосфата с пищей у экспериментальных животных позволяет избежать вторичного гиперпаратиреоза, что подтверждает роль гиперфосфатемии в патогенезе вторичного гиперпаратиреоза и почечной остеодистрофии. Снижение уровня 1,25(OH)2D3, играющее немаловажную роль» развитии гипокальциемии, связано не только с гиперфосфатемией, но и с поражением паренхимы почек.

Лечение

Лечение ХПН сводится к ослаблению ее проявлений, замедлению ее прогрессирования и профилактике осложнений, а при необходимости — к выбору оптимального режима диализа. Поступление фосфатов с пишей ограничивают. Часто назначают антапидные средства, связывающие фосфаты. Это может быть гидроксид алюминия, но во избежание алюминиевой интоксикации лучше использовать карбонат кальция. Кроме того, назначают препараты кальция внутрь (1 —2 г/сут в пересчете на кальций) и кальцитриол (0,25—1 мкг/cyr).

Цель лечения — восстановить нормальный кальциевый баланс, с тем чтобы избежать остеомаляции и вторичного гиперпаратиреоза. Под действием кальцитриола снижается уровень фосфата в крови и улучшается всасывание кальция в кишечнике; в результате нормализуется уровень кальция и уменьшаются проявления вторичного гиперпаратиреоза.

Авитаминоз D

Распространенность авитаминоза D у пожилых людей (особенно зимой у проживающих в северных широтах и не употребляющих молочные продукты, обогащенные витамином D, и витаминные добавки) может достигать 25%. Об этом свидетельствуют результаты биопсии костной ткани у пожилых после переломов бедренной кости, а также исследования уровней метаболитов витамина D, ПТГ, кальция и фосфата в крови.

Уровень кальиидиола у этих больных снижен или находится на нижней границе нормы. При гистоморфометрии костной ткани обнаруживают расширение прослоек органического матрикса, характерное для остеомаляции. Компенсаторное повышение секреции ПТГ при авитаминозе D препятствует гипокальциемии, но приводит к повышению экскреции фосфата с мочой и прогрессированию остеомаляции.

Пожилые больные с авитаминозом D должны ежедневно получать с пищей 1—1,5 г кальция. Кроме того, им назначают эргокальциферол или холекальциферол в дозе 1000— 2000 МЕ/сут; это в несколько раз превышает суточную потребность в витамине D у молодых людей. Содержание витамина D в большинстве препаратов намного выше, поэтому пожилым людям с остеомаляцией дают одну капсулу, содержащую 50 000 ME витамина D, в месяц.

Однако в связи с растущей озабоченностью населения по поводу остеопороза многие пожилые люди, особенно’женщины, принимают препараты кальция; это препятствует развитию остеомаляции даже у тех, кто не принимает витаминные добавки. В пожилом возрасте умеренный авитаминоз D редко приводит к тяжелой гипокальциемии. С другой стороны, при легкой гипокальциемии всегда следует подумать об авитаминозе D.

Прочие причины относительной недостаточности ПТГ

Некоторые заболевания и состояния, например острый панкреатит и тяжелая острая гипофосфатемия, приводят к острой потере внеклеточного кальция, которую ПТГ не в состоянии компенсировать. В этом случае тяжелая гипокальциемия может развиться очень быстро, и уровень кальция в крови остается низким, несмотря на повышение уровня ПТГ. Риск гипокальциемии особенно высок на фоне почечной недостаточности.

Причинами тяжелой гиперфосфатемии могут быть выход фосфатов из клеток (например, при рабдомиолизе, инфарктах различных органов и гемолизе) и замедление экскреции фосфатов с мочой при почечной недостаточности. Гиперфосфатемия вызывает гипокальциемию в результате отложения фосфата кальция в тканях. Прекращение распада клеток, восстановление функции почек и снижение уровня фосфата и креатинина в крови приводят к растворению капьцификатов и повышению уровня кальция. Иногда в фазе восстановления диуреза даже может наблюдаться преходящая легкая гиперкальциемия.

Гиперфосфатемия может быть связана и с другими причинами, например с гипотермией, выраженной печеночной недостаточностью или гемобластозами. В последнем случае она бывает обусловлена высокой скоростью обновления опухолевых клеток или их разрушением в ходе химиотерапии.

Прежде всего необходимо снизить уровень фосфата в крови. Для этого назначают антацндные средства, а при почечной недостаточности часто требуется диализ. Применение препаратов кальция усугубляет эктопическое обызвествлениt и тем самым способствует повреждению тканей, поэтому их назначают только при тяжелой гнпокальцисмии с выраженными клиническими проявлениями.

Это тяжелая преходящая гипокальииемия. которая развивается после паратиреоэктомин у больных с фиброзно-кистозным оститом и без лечения может сохраняться в течение нескольких дней. В наше время это осложнение встречается редко благодаря снижению частоты фиброзно-кистозного остита при гиперпаратиреозе.

Механизм развития гипокальциемии довольно сложен. Хотя при фиброзно-кистозном остите увеличивается количество как остеобластов, так и остеокластов, при избытке ПТГ резорбция костной ткани преобладает над остеогенезом. После паратиреоэктомин уровень ПТГ резко падает, скорость остеогенеза увеличивается и остеобласты начинают усиленно захватывать кальций.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Энциклопедия знаний
Adblock detector