Проводящая система сердца физиология

2 И 3 лигатура Станиуса

II
лигатура (раздражающая) накладывается
по атриовентрикулярной борозде после
первой лигатуры при остановившемся
сердце. Лигатура раздражает АВ-узел и
вызывает его автоматию. В этом случае
предсердия и желудочек сокращаются
одновременно, но независимо друг от
друга.

III
лигатуру накладывают на нижнюю треть
желудочка, отделяя верхушку. Верхушка
не обладает свойством автоматии.

Степень
автоматии тем выше, чем ближе расположен
участок прово-дящей системы к
синоатриальному узлу

чем
дальше от ведущей части расположен
отдел сердца, тем с меньшей частотой он
сокращается.

В
АВ-узле возникает некоторая задержка
проведения возбуждения на 0,02–0,04 с.
Вследствие этого возбуждение доходит
до пучка Гиса после того, как предсердия
успевают перекачать кровь в желудочки.

Атриовентрикулярная
задержка возникает в следствии:

  • Малого
    диаметра волокон

  • Множество
    мелких разветвлений

  • Наличия
    синапсов (в других отделах нексусы),
    что обеспечивает низкую скорость
    проведения.

  • Блокирование
    быстрых повторных импульсов (проведение
    возбуждения с декрементом)

Скорость
распространения возбуждения в миокарде
предсердий и желудочков человека
составляет 1,0 м/с; в пучке Гиса — 1,5 м/с;
волокнах Пуркинье — 3–5 м/с; в АВ-узле
— 0,01–0,05 м/с.

– ритмическую
генерацию импульсов,

– последовательность
сокращений предсердий и желудочков,

– синхронное
сокращение волокон миокарда.

1Сам себе хозяин или функция автоматизма

СА-узел

СА-узел

Сердечные клетки способны сами вырабатывать или генерировать электрические импульсы. Эта функция наделяет сердце некой степенью свободы или автономности: мышечные клетки сердца независимо от прочих органов и систем человеческого тела способны сокращаться с определённой частотой. Напомним, что частота сокращений в норме от 60 до 90 ударов в минуту. Но все ли сердечные клетки наделены данной функцией?

Нет, в сердце существует особая система, которая включает специальные клетки, узлы, пучки и волокна — это проводящая система. Клетки проводящей системы — это клетки сердечной мышцы, кардиомиоциты, но только необычные или атипичные, называются они так, поскольку способны вырабатывать и проводить импульс к другим клеткам.

1. СА-узел. Синоатриальный узел или центр автоматизма первого порядка еще могут называть синусовым, синусно-предсердным, либо узлом Киса-Флека. Расположен в верхней части правого предсердия в синусе полых вен. Это важнейший центр проводящей системы сердца, потому что в нем есть клетки-пейсмекеры (pacemaker или P-клетки), которые и генерируют электрический импульс.

Возникающий импульс обеспечивает формирование между кардиомиоцитами потенциала действия, формируется возбуждение и сердечное сокращение. Синоатриальный узел, как и другие отделы проводящей системы, обладает автоматизмом. Но именно СА-узел обладает автоматизмом в большей степени, и в норме он подавляет все другие очаги возникающего возбуждения. Т.е Помимо Р-клеток, в узле есть ещё Т-клетки, которые проводят возникший импульс к предсердиям.

Межузловые тракты

Межузловые тракты

2. Проводящие пути. От синусового узла возникшее возбуждение передаётся по межпредсердному пучку и межузловым трактам. 3 межузловых тракта — передний, средний, задний могут еще сокращённо обозначать латинскими буквами по первой букве фамилии учёных, описавших эти структуры. Передний обозначают буквой B (описал данный тракт немецкий учёный Bachman), средний — W (в честь патологоанатома Wenckebach, задний — T (по первой букве изучавшего задний пучок учёного Thorel).

3. АВ-узел. Атриовентрикулярный узел (по автору узел Ашофа-Тавара) находится внизу правого предсердия у межпредсердной перегородки, причём располагается он чуть вдаваясь в перегородку между верхними и нижними сердечными камерами. Этот элемент проводящей системы имеет относительно немаленькие размеры 2×5 мм.

В АВ-узле проводимость возбуждения затормаживается примерно на 0,02-0,08 сек. И природа эту задержку предусмотрела не зря: замедление импульсации необходимо сердцу для того, чтобы верхние сердечные камеры успели сократиться и переместить кровь в желудочки. Время проведения импульса по атриовентрикулярному узлу равно 2-6 см/c. — это самая низкая скорость распространения импульсации. Представлен узел Р- и Т-клетками, причём Р-клеток значительно меньше, чем Т-клеток.

Проводящая система сердца. Пучок Гиса

Проводящая система сердца. Пучок Гиса

4. Пучок Гиса. Он располагается ниже АВ-узла (чёткой грани между ними провести не удаётся) и анатомически делится на две ветви или ножки. Правая ножка является продолжением пучка, а левая отдаёт заднюю и переднюю ветви. Каждая из вышеописанных ветвей отдаёт маленькие, тонкие, ветвящиеся волокна, которые называются волокнами Пуркинье. Скорость импульсации пучка — 1 м/c., ножек — 3-5м/с.

5. Волокна Пуркинье — заключительный элемент проводящей системы сердца.

Такова физиология и анатомическое строение проводящей нервной системы. Также можно обособить конкретные функции проводящей системы. Когда ясны функции, становится очевидным важность данной системы.

Электрокардиография (по методу Вильсона)

Центры автоматизма работы сердца

Центры автоматизма работы сердца

1) Генерация импульсов. Синусный узел является центром автоматизма 1 порядка. В здоровом сердце синоатриальный узел — лидер по выработке электрических импульсов, обеспечивающий частоту и ритмичность сердечных толчков. Основная его функция — выработка импульсов с нормальной частотой. Синусный узел задаёт тон частоте сердечных толчков. Импульсы он вырабатывает с ритмом 60-90 ударов в минуту. Именно такая ЧСС для человека является нормой.

Атриовентрикулярный узел является центром автоматизма 2 порядка, он производит импульсы 40-50 в минуту. Если синусный узел по той или иной причине выключается из работы и не может главенствовать в работе проводящей системы сердца, его функцию берет на себя АВ-узел. Он становится «главным» источником автоматизма.

2) Подавление возникающей импульсации из других патологических источников. Проводящая система сердца «фильтрует и выключает» патологическую импульсацию из других очагов, добавочных узлов, которые в норме не должны быть активны. Так поддерживается нормальная физиологическая сердечная деятельность.

3) Проведение возбуждения от вышележащих отделов к нижележащим или нисходящее проведение импульсов. В норме возбуждение охватывает сначала верхние сердечные камеры, а затем желудочки, за это также ответственны центры автоматизма и проводящие тракты. Восходящее проведение импульсов в здоровом сердце невозможно.

Дополнительные пучки проводящей системы

Дополнительные пучки проводящей системы

Нормальную сердечную деятельность обеспечивают вышеописанные элементы проводящей системы сердца, но при патологических процессах в сердце могут активироваться дополнительные пучки проводящей системы и примерять на себя роль основных. Дополнительные пучки в здоровом сердце не активны. При некоторых заболеваниях сердца они активизируются, что вызывает нарушения сердечной деятельности, проводимости. К таким «самозванцам», нарушающим нормальную сердечную возбудимость, относят пучок Кента (правый и левый), Джеймса.

Пучок Кента связывает верхние и нижние сердечные камеры. Пучок Джеймса связывает центр автоматизма 1 порядка с нижележащими отделами также в обход АВ-центра. Если эти пучки активны, они как бы «выключают» АВ-узел из работы, и возбуждение идет через них на желудочки намного быстрее, чем это положено в норме. Формируется так называемый обходной путь, по которому импульсация приходит в нижние сердечные камеры.

А поскольку путь прохождения импульса через добавочные пучки короче, чем в норме, желудочки возбуждаются раньше, чем должны — процесс возбуждения сердечной мышцы нарушается. Чаще такие нарушения фиксируются у мужчин (но женщины также могут их иметь) в виде синдрома WPW, либо при других сердечных проблемах — аномалии Эбштейна, пролапсе двустворчатого клапана. Активность таких «самозванцев» не всегда клинически выражена, особенно в молодом возрасте, может стать случайной ЭКГ-находкой.

Пучок Кента

Пучок Кента

А если клинические проявления патологической активации дополнительных трактов проводящей системы сердца присутствуют, то они проявляют себя в виде учащённого, неритмичного сердцебиения, ощущения провалов в области сердца, головокружения. Диагностируют такое состояние при помощи ЭКГ, холтеровского мониторирования.

Тактика лечения пациентов с нарушениями проводящей системы сердца в виде активных дополнительных трактов индивидуальна в зависимости от клинических проявлений, тяжести заболевания. Лечение может быть как медикаментозным, так и хирургическим. Из хирургических методов на сегодняшний день популярен и наиболее эффективен метод разрушения зон патологической импульсации электрическим током при помощи специального катетера — радиочастотная абляция. Этот метод еще и щадящий, поскольку позволяет избежать операции на открытом сердце.

Возникшее
в водителях ритма возбуждение
распространяется по проводящей системе
и миокарду и сопровождается возникновением
на поверхности клеток отрицательного
потенциала. Происходит синхронный
разряд большого числа возбужденных
единиц. Сердце становится мощным
генератором биологического электричества.

Суммарный потенциал возбужденных
волокон настолько велик, что его можно
зарегистрировать далеко за пределами
сердца. Приложив электроды к определенным
точкам тела, можно записать кривую,
отражающую динамику разности потенциалов
в течение сердечного цикла. Эту кривую,
имеющую сложный характер, называют
электрокардиограммой
(ЭКГ), а метод исследования —
электрокардиографией.

ЭКГ получила широкое применение в
медицине как диагностический метод,
позволяющий установить характер ряда
нарушений сердечной деятельности. В
различных областях сердца во время
сердечного цикла процессы возбуждения
возникают не одновременно. Условную
линию, соединяющую две точки с наибольшей
разностью потенциалов, называют
электрической осью сердца.

Если
возбуждение распространяется нормально,
то электрическая ось сердца совпадает
с анатомической осью. В определенные
периоды электрическая ось характеризуется
разной величиной и направленностью,
т.е. обладает свойством векторной
величины (вектор-стрелка). Причины
отклонения электрической оси сердца.
Положение электрической оси сердца
зависит как от сердечных, так и от
внесердечных факторов.

–У
людей с высоким стоянием диафрагмы
и/или гиперстенической конституцией
ЭОС принимает горизонтальное положение
или даже возникает левограмма.

– У
высоких худых людей с низким стоянием
диафрагмы ЭОС в норме расположена более
вертикально, иногда вплоть до правограммы.

Одновременная
регистрация величины разности потенциалов
(ЭКГ) и характера электрической оси
сердца (вектора) называется
векторкардиограммой
(ВКГ).

Существуют
разные методы отведений для записи ЭКГ.

1.
Отведения от конечностей

а)
биополярные (по методу Эйнтховена);

б)
униполярные (по методу Гольдбергера).

а)
биполярные (по методу Нэба) (малый грудной
треугольник);

б)
униполярные (по методу Вильсона).

Поверхностные
методики исследований не причиняют
организму вреда, они основаны на
регистрации внешних проявлений работы
органов. Их называют неинвазивными
(ЭКГ,
ВКГ и др). Методики связанные с
проникновением внутрь организма
называются инвазивными.

Чаще
для регистрации ЭКГ производят отведения
потенциалов от конечностей по методу
треугольника Эйнтховена (биполярное
отведение).

I
— правая рука — левая рука;

II
— правая рука — левая нога;

III
— левая рука — левая нога.

Типичная
ЭКГ состоит из 5 положительных и
отрицательных колебаний
— зубцов, соответствующих циклу сердечной
деятельности. Их обозначают латинскими
буквами P, Q, R, S, T. Промежутки между зубцами
составляет сегменты, совокупность зубца
и сегмента составляют интервал. Три
зубца — P, R, T обращены вершиной вверх,
два небольших — Q и S — вниз.

Зубец
P отражает возбуждение предсердий
(правого и левого), длительность составляет
0,1 сек. Сегмент PQ соответствует проведению
возбуждения через атрио-вентрикулярный
узел. Интервал Р–Q отражает время
распространения возбуждения от предсердий
до желудочков (0,12–0,18 с).

Комплекс
QRS отражает возникновение и распространение
возбуждения в миокарде желудочков. Его
продолжительность в покое равна 0,06–0,08
с. Во время развития комплекса QRS
происходит реполяризация предсердий,
которая по своей силе является более
слабым электрическим процессом, поэтому
ее не видно на ЭКГ.

Зубец
Q отражает возбуждение межжелудочковой
перегородки, внутренней поверхности
желудочков, правой сосочковой мышцы,
верхушки сердца.

Зубец
R самый высокий, отражает распространение
возбуждения по основаниям желудочков,
наружной поверхности желудочков.

Зубец
S отражает полный охват возбуждением
желудочков, когда вся их поверхность
становится электроотрицательной и
исчезает разность потенциалов между
отдельными участками сердца.

Зубец
T — восстановление (реполяризация)
миокарда. Самый изменчивый, т.к. процесс
восстановления происходит неодновременно
в различных участках миокарда.

Сегмент
T–P — период покоя, общая пауза и диастола.
Интервал QRST называют «электрической
систолой» сердца, его длительность
составляет 0,36 с. Механическая систола
с ней может не совпадать.

Иногда
после зубца T фиксируется зубец U, его
происхождение пока окончательно не
выяснено.

Экстрасистола.

Способность
к ритмической генерации распространяющихся
импульсов, свойственная миокардиальным
волокнам, не проявляется до того, пока
роль водителя ритма выполняет СА-узел.

Если
на миокард в период диастолы, когда
возбудимость восстанавливается, нанести
раздражение, то возникает внеочередное
сокращение — экстрасистола.
Различают экстрасистолы — синусовую,
предсердную, желудочковую.

Одиночные
экстрасистолы встречаются нередко у
здоровых людей и не имеют большого
клинического значения. Многократные
экстрасистолы часто возникают при
заболеваниях сердца. Локализацию очагов
возбуждения можно определить
электрокардиографически. Если внеочередное
возбуждение возникает в СА-узле, то
происходит раннее сокращение — синусовая
экстрасистола.

Следующее сокращение
наступает после обычной паузы. Внеочередное
возбуждение в проводящей системе
желудочков приводит к возникновению
желудочковой
экстрасистолы. Импульсы могут возникать
в АВ-узле либо вблизи узла. Возбуждение
быстро достигает волокон Пуркинье,
распространяется по миокарду, вызывает
сокращение миокарда.

Экстрасистола
сопровождается полной компенсаторной
паузой. Происходит следующее. СА-узел
посылает очередной импульс в то время,
когда желудочки рефрактерны, миокард
не реагирует на него. По окончании
состояния невозбудимости проходит
некоторое время пока из СА-узла поступит
следующий импульс.

Проводящая система сердца физиология

Деятельность
сердца сопровождается комплексом
электрических,
звуковых,
механических
явлений. Регистрация их позволяет
получить информацию о сократительной
функции миокарда.

Электрокардиограмма

1.
Локализации очага возбуждения в
предсердиях, АВ–узле, желудочках.

2.
Нарушении ритма. Колебания тонуса ядра
блуждающего нерва во время дыхания
вызывает дыхательную аритмию. Изменяется
длительность интервалов между зубцами
R–R, по которым можно определить
продолжительность сердечного цикла. В
конце выдоха ЧСС понижается, на вдохе
повышается. В норме аритмия может
наблюдаться у детей. Может сопровождать
некоторые патологические процессы в
сердце.

При
патологии иногда наблюдаются быстрые
и асинхронные сокращения волокон
предсердий или желудочков, сокращения
до 400 в мин называют трепетанием миокарда,
до 600 в/мин — мерцанием (фибрилляцией).

3.
Отражаются нарушения проведения
возбуждения, степень и локализация
блокад. При ухудшении проведения
возбуждения нарушается координация
сокращений предсердий и желудочков.

Проводящая система сердца физиология

1
степень ухудшения — замедление проведения
возбуждения.

На
ЭКГ удлиняется интервал P–Q.

2
степень — отдельные импульсы от
предсердий не доходят до желудочков.
Через 7–10 сокращений выпадает одно
сокращение желудочков. Зубец P не
сопровождает комплекс QRST.

3
степень — из 2-х возбуждений предсердий
до желудочков доходит только одно. Эти
нарушения называются неполной
атриовентрикулярной блокадой.

При
полной блокаде желудочки сокращаются
за счет собственной автоматии. Предсердия
сокращаются в обычном ритме, желудочки
значительно реже. Форма QRST изменена.
Причины блокад: патологическое состояние
АВ-узла, пучка Гиса, склероз коронарных
сосудов, воспаления при ревматизме и
др.

4.
Направление электрической оси сердца.

5.
Инфаркты миокарда, при полном нарушении
кровоснабжения сердца.

6.
Поражения сердца, при недостаточности
коронарного кровообращения, уменьшении
снабжения О2
миокарда, воспалительных процессах и
др.

Однако
следует помнить, что для окончательного
вывода о заболеваниях сердца нельзя
исходить только из анализа ЭКГ.

Нормальная
ЭКГЧастичная
АВ блокада:каждый 2-ой импульс не
проводится к желудочкамПолная
АВ блокада:предсердия
и желудочки возбуждаются
отдельно

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Энциклопедия знаний
Adblock detector